Odpovědi na otázky redaktora J. Černého z internetového Deníku Referendum ze 4.11.2012.

1) Souhlasíte se záměrem rušit 6000 nemocničních lůžek ?

Existuje mediální pokřik  o náhlém rušení šesti tisíc lůžek a pak ještě realita. Zabývejme se tedy realitou. Především je nutno říci, že nejde o jednotlivá lůžka, ale o redukci celých oddělení nebo nemocničních zařízení. Pokud se redukuje jen část lůžek na prosperujícím a vytíženém oddělení, třeba o čtvrtinu, náklady na provoz pracoviště zůstanou zhruba stejné, oddělení si však vydělá o čtvrtinu méně a stane se neprosperujícím. Pokud se zruší celé oddělení nebo nemocnice se všemi lůžky, pak v daném místě náklady  jistě zmizí,  pacienti se však musejí někam přemístit, náklady se přemístí jinam a jiné nemocnici zase přirostou. Mnohým pacientům se může zhoršit dostupnost péče, více se zatíží přeprava a úspora může být velmi pochybná nebo žádná. Náklady se mohou i zvýšit,  přesunou-li se nemocní s běžnými onemocněními z malé nemocnice do specializovaných a velkých nemocnic, které mají zpravidla vyšší režijní náklady.

Jde tedy spíše o to, zda mají být rušena zařízení zbytná nebo nezbytná. A o tom nemohou rozhodovat svévolně, účtařsky a neveřejně správci zdravotního pojištění. Odpovědnost za dostupnost a kvalitu zdravotní péče i bezpečí občanů nesou ze zákona stát a samosprávy, tedy hejtmani. Nelze tedy provádět změny v síti a struktuře nemocnic bez vědomí, součinnosti a souhlasu krajských samospráv a komunikovat o struktuře  zdravotnictví  jen cestou médií. Média a veřejnost nechť jsou informována o řádných jednáních, dohodách nebo rozporech odpovědných institucí. Nakládání s veřejnými prostředky má zajisté být pod veřejnou kontrolou.

Jak se mění medicína, její obory a technologie, klesá mnohde potřeba delší hospitalizace akutních případů automaticky nebo se péče dokonce mění na jednodenní či ambulantní. V roce 2008 bylo podle údajů VZP  v ČR zhruba 56 900 lůžek, v roce 2010  to bylo 54 2000,  v roce 2012 je to 51 200. Výhled  zdravotních pojišťoven  po restrukturalizaci je 47 000 lůžek, což znamená zhruba 4,7 lůžek na 1000 obyvatel V Německu a Rakousku, které jsou nám tradicí a strukturou zdravotní péče blízké, je to přes 6 lůžek na 1000 obyvatel. V našem středoevropském prostředí tedy nijak nevyčníváme. Srovnávat se třeba s Japonskem, kde je lůžek výrazně více,  nebo Švédskem či Kanadou , kde jich zase méně,  ztrácí  v kontextu lokálního vývoje zdravotnictví, hustoty populace a geografických poměrů smysl.

Nicméně například v Jihomoravském kraji došlo na základě memoranda hejtmana a ministra k inventuře a redukci o 563 lůžek už v roce 2011. Není však bez zajímavosti že právě v tomto roce nesmlouvávaly zdravotní pojišťovny ve stejném kraji svévolně zcela zbytnou brněnskou nemocničku Surgal, která rovněž čerpá z veřejného zdravotního pojištění a těší se zvláštnímu platebnímu režimu pro pojištěnce.

Také v dalších krajích už k inventuře lůžek a jejich výrazné redukci docházelo a dále průběžně dochází. Nemocnice totiž nejsou placeny podle počtu lůžek, ale paušální platbou se zpožděním, v níž se zohledňují provedené výkony v předchozích letech, případně je péče hrazena v režimu DRG. Jde tedy hlavně o nastavení kriterií plateb. Nemocnice jistě podrží lůžka, která jsou potřebná nebo se vyplácejí, nepochybně se však  ve vlastním zájmu zbavují lůžek nepotřebných.

O redukci lůžek toho či onoho  rozsahu zde však nejde. Jde o diktované určení osudu zdravotnických  zařízení  kartelovou dohodou zdravotních pojišťoven, aniž jsou k tomu oprávněny. Na jednom seznamu utlumovaných nemocnic se tak objevují nejen malá a možná zbytná zařízení, ale ovšem i vyznané nemocnice, které jsou zcela nezbytnými pilíři pro zajištěné zdravotní  péče v regionu, případně specializované ústavy jakým je třeba brněnské kardiochirurgické a transplantační centrum. Zdravotní pojišťovny přidělily nemocnicích různé doby pro změny jako podmínku další smlouvy. Nepochybně však k tomu nejsou bez souhlasu státu a samosprávy oprávněny, pouze děsí občany, ale mohou  především destabilizovat týmy zdravotníků, kteří se budou přesouvat a hledat trvalejší pracovní perspektivy.

2) Máme podle vás vyhovující počet nebo nadbytek nemocnic a specializovaných oddělení ?

Podle některých mezinárodně uznávaných pravidel organizace veřejného zdravotnictví se počítá s jednou nemocnicí na 100 000 obyvatel. Je tím však míněna nemocnice s komplexní péčí a plně vybavená. Nemají to být  drobná lůžková zařízení s dílčími vybranými specializacemi a monooborovým režimem, kterých u nás v posledních dvaceti letech ze soukromých iniciativ přibylo. Mohou sice někde zvyšovat komfort pacientů, nemusejí však už zvyšovat efektivitu vynakládaných prostředků veřejného zdravotního pojištění a zpravidla jen více zatěžují systém, neboť také za komfort a vyšší hustotu sítě se platí.

3) Proč myslíte, že pojišťovny dosud nepodepsaly smlouvy s nemocnicemi ?

Zdravotní pojišťovny dosud nepodepsaly s nemocnicemi smlouvy protože řádně a včas, nepochybně záměrně, nejednaly hlavně s jejich zřizovateli. Tedy především se samosprávami, které mají odpovědnost za dostupnost a kvalitu péče i bezpečí občanů v daném regionu. Samosprávy mají nepochybně rovněž zájem na modernizaci a vyšší efektivitě zdravotnictví na svém území, je však třeba o veřejných prostředních a kapacitách jednat transparentně a veřejně. Zdravotní pojišťovny za účasti ministerstva zatím taktizovaly a jednaly neveřejně . Tudíž nemohou získat konsensus když návrh zveřejní náhle v médiích, a jistě z politického zadání tak učinily až po volbách. Zůstává teď jen nedostatečný časový prostor do konce roku a zdravotníci se přirozeně brání podpisům pod nátlakem a formou diktátu. Důsledky rušení jedné nemocnice či oddělení se také projeví v zařízeních okolních a je potřeba posuzovat celý systém péče, nikoli jen izolované lokální parametry.

4) Jak se plánované změny dotknou pacientů ?

Je to různé podle místa a druhu onemocnění. Někde se redukce lůžek či nemocnic  nedotknou pacientů vůbec, jinde naopak velmi podstatně, protože budou muset dojíždět jinam, často i složitě. Vzdálenost vnímá jinak člověk zdravým pohybující se  v rychlém automobilu a jinak nemocný senior o berlích cestující vlakem, autobusem, osaměle nebo za pomoci příbuzných.

Také jsme zbytečně opustili kategorizaci zdravotnických zařízení na nemocnice I., II. a III. typu, což se leckde v Evropě nyní objevuje jako moderní model organizace nemocniční péče. Je jistě každému zřejmé, že pro některé potíže je komfortnější, úspornější a odborně plně postačující třeba malá místní  nemocnice a naopak jiné vážnější nemoci  a problémy řeší pouze nemocnice velké či dokonce jen několik center v republice. Navrhovaná účelová a účtařská redukce bez respektu ke kategoriím péče a její potřebnosti je nepromyšlená a hlavně řádně  nekomunikovaná. Jejím  cílem je prý hlavně úspora, aniž však víme jaká a zda vůbec k ní dojde, a patrně i za cenu ať to stojí co to stojí. Mnohé nemocnice se také nákladně opravily a vybavily, a to včetně využití projektů EU, hrozí jejich tedy také nevyužití investic, zpochybnění i vracení již použitých prostředků.

5) Existuje podle vás jiný nebo doplňující způsob jak ušetřit peníze ve zdravotnictví ?

Existuje jistě několik způsobů jak mít náklady ve zdravotnictví pod kontrolou a proto ve světě také několik způsobů financování. Náš systém je ovšem podivný, směsný, motáme se v něm stále hůře dvacet let a bude třeba ho napravit.  K nápravě prý snad měla vést už pět let deklarovaná reforma, která i v tomto zjevně zcela selhává. Pouze se však zvyšují poplatky a doplatky, látají se díry, ale neucpávají se. Systém se propadá a destabilizuje.

Pan ministr Heger reformu systému  už vzdal a pod tlakem nyní navrhl vládě 14 bodů pro řešení aktuálního deficitu. Některé z nich jakoby byly opsány z materiálu Zdravotní komise ČSSD nazvaného Tucet doporučení pro nápravu systému  zdravotnictví po vstupu ČSSD do vlády, jiné zase jen prohlubují destrukci systému.

Také je třeba si připomenout, že stát už několik let platí za státní pojištěnce pouze 723 Kč měsíčně, zaměstnanci si nyní zaplatí v průměru kolem 3080 Kč, osoby samostatně výdělečně činné asi 1280 Kč.

Za tato léta zmrazení plateb za státní pojištěnce se zvedly třeba jen ceny benzínu z 28-30 Kč na 38-40 Kč. Stát zvyšuje DPH, tedy i z chodu zdravotnictví si  odčerpává více než dříve. Třeba ve Velké Británii a Švédsku je DPH na léky 0% ! U nás 14%, brzy možná 15%, ale možná také 17,5%, když se pánové nedohodnou. Není pak divu, že dochází postupně k vyčerpávání rezerv a systém spěje do deficitu. Veřejnost žádá co nejvyšší kvalitu péče, co nejmodernější postupy a léky.

A do toho všeho máme už druhé desetiletí zcela stejné procentní odvody do zdravotního pojištění, významně menší než v západní Evropě  Platíme však za léky a přístroje stejné ceny jako tam a péči chceme rovněž spíše západoevropskou než východoevropskou. Takže systém je třeba ukáznit a stabilizovat, a k tomu slouží řada opatření. Reforma tato skutečná úsporná opatření dosud jaksi nerozpoznala, pan ministr je vývojem nucen je rozpoznávat až nyní.

6) Jak hodnotíte nařízení vlády o maximální dojezdnosti osobním autem do nemocnice ? Nezdá se vám, že je to právě způsob jak počet nemocnic zredukovat ?

Nařízení vlády o 35, 60 či 90  minutách dojezdu za různými druhy zdravotní péče jako kriterium dostupnosti je jednou z typických legislativních hloupostí této zvláštní doby. Míníme dostupnost odkud, kam, jakým prostředkem, za jakých podmínek ? Existuje však také dostupnost přiměřeného vybavení, kvalifikovaných specialistů, rozumné čekací doby, provázanosti oborů a rehabilitačních nároků k doléčení. To všechno jsou skutečná kriteria dostupnosti svázaná s kvalitou péče, nikoli jen 35 či 60 minut formální přepravy. Kdybychom konali jen podle dojezdů, naše zdravotnictví by na  to nepochybně dojelo.

Je však zřejmé, že toto nařízení vzniklo jen účelově v souvislosti s přípravou redukcí, nikoli  pro kultivaci systému.  Je to podobná hra jako nadstandardy a připlácení na nadstandardní lékaře. Jejich společným rysem je praktická nekonzumovatelnost, ovšem také zneužitelnost pro darebné zájmy.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.